福岡県済生会 飯塚嘉穂病院

１.診療依頼書（兼診療情報提供書）をご記入下さい。

２.必要事項をご記入後、地域医療連携室に電話でご連絡ください。（電話番号：0948-22-3804）

３.電話連絡後、当依頼書右上に記載のFAX番号へ送信してください。（FAX番号：0948-22-3859）

４.受診・入院確認票をFAXにて貴院へ送信いたします。

５.当依頼書の1枚目は貴院控えおよびFAX送信用、2枚目は患者さんにお渡しください。

１.済生会飯塚嘉穂病院 放射線部（電話番号：0948-22-3740 内線1400）に電話で検査日時の予約をしてください。

２.検査予約申込書（以下の様式をご利用ください）に内容を記入したうえで、済生会飯塚嘉穂病院 地域医療連携室（FAX：0948-22-3859）宛に送信してください。造影検査の場合は、3ヶ月以内の腎機能データを記入してください。本データの記載がない場合は、当日の検査にかかる待ち時間が長くなってしまいます。造影CT検査は、ビグアナイド系糖尿病薬の内服を検査前後48時間中止してください。また、患者さんの送迎を希望される場合は、以下のお申込み用紙にご記入ください。
■CT検査予約申込書
■MRI検査予約申込書
■マンモグラフィ検査予約申込書

３.検査当日、腹部領域、または造影検査の患者さんは、検査前4時間は絶食です。また、MRCPの場合は飲水も禁止となります。患者さんは、余裕をもって検査予約時間までに来院し、受付手続きを行ってください。問診および必要な同意書に署名した後に検査を受け、会計後に帰宅となります。

４.画像（CD-Rもしくはフィルム）とネットメディカルセンターの読影レポートを翌平日にお届けします。読影レポートに疑問点などございましたら済生会飯塚嘉穂病院 放射線部までお問い合わせください。

受託検査項目にVSRAD（早期アルツハイマー型認知症診断支援システム）を追加しました。
受託MRI検査にてVSRADを選択すると【頭部画像：T1・T2・DWI･･･横断、FLAIR･･･冠状断・横断、MRA】【VSRAD解析レポート】【画像読影レポート】をお返しします。どうぞご利用ください。